CONSENTEMENT RELATIF À LA COLLECTE, AU MAINTIEN ET À L’UTILISATION DE L’INFORMATION PUBLIÉE ET

DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Je reconnais par la présente que j’ai eu l’occasion de prendre connaissance du document intitulé Politique de confidentialité du Répertoire canadien des psychologues offrant des services de santé. Je consens par la présente à ce que toute l’information que peut détenir le Répertoire canadien des psychologues offrant des services de santé (RCPOSS) à mon sujet soit recueillie, conservée et utilisée conformément aux dispositions de la politique de confidentialité du RCPOSS.

Signature : ____________________________________________

Date : ______________________________